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案例分析:自恋型人格障碍
发布时间：2013-12-31 16:55 类别：经典案例
心理导读：罹患反社会人格疾患与自恋性人格疾患的人有一个共同的倾向是现实、油腔滑调、浅薄、剥削以及不同理，然而自恋性人格疾患并不必然包括冲动、攻击与欺骗等特质；此外，罹患反社会人格疾患者并不如此需求别人的赞美与羡慕；而且自恋性人格疾患通常缺乏儿童期品性疾患的历史或者是成人期的犯罪行为。 ---www.tspsy.com
案例分析:自恋型人格障碍
一、诊断标准
浮夸(幻想或行为)的一个广泛模式(表现在各种不同的情境中)，需要赞赏，缺乏同理，始于成人早期，表现出下列五项或更多：
(1)对个己重要性的夸大感(例如：夸大成就与才能，在没有相当成就的情况下下却希望被视为卓越超群)。
(2)专注于无限的成功、权利、才华、美貌、或理想的爱情等幻想中。
(3)相信自己"特殊"而唯一，仅能被其他特殊或高地位的人(或机构)所了解或与之相关联。
(4)需要过度的赞美。
(5)认为自己有特权(例如：不合理的期待自己有特殊的待遇或别人会自动的顺从自己的意愿)。
(6)人际上搾取别人(例如：占别人便宜以达到自己的目的)。
(7)缺乏同理：不愿意去了解或认同别人的情感与需求。
(8)时常妒忌别人，而且认为别人妒忌自己。
(9)自大傲慢的行为或态度。
二、相关的特症与疾病
"自尊上的易受伤害"使得罹患此疾患者非常敏感于批评与缺陷所带来的伤害，虽然他们可能不会表现于外，批评可能会纠缠着这群人，使得他们感到丢脸、矮化、无力与空虚，他们可能会以轻蔑、愤怒与挑战性的反击回应，这样的经验通常会造成社会退缩或是以谦逊的面具掩饰与保护他们的自夸。由于自命特权、需要赞美与对别人的轻视所带来的问题使得人际关系通常会受到损害，虽然过度的野心与信心可能会带来高成就，但是由于对批评与缺陷的无法容忍，因此表现可能会受到阻碍。有时候职业功能可能非常低，此一现象反映出不愿意在可能显露出缺陷的竞争或其他情境中冒险尝试。持续的羞耻与谦逊的感觉以及伴随的自我批评可能与社会退缩、沮丧的心情、低落性与重度忧郁疾患有关，另外，自夸的持续阶段可能与轻躁狂发作有关，此症亦与做作性、边缘性、反社会性、以及妄想性的人格疾患有关。
三、特殊年龄与性别特症
自恋性特质可能在青少年期特别普遍，然而这并不意味着此一特质将会持续并发展成自恋性人格疾患。
随着年纪的增长，在生理与职业方面的限制将使得患此疾患者面临适应上的特殊困难。
在被诊断为此一疾患的人口当中，有 50% 到 75% 是男性
四、流行率
临床人口： 2% 到 16%
一般人口：不到 1%。
五、区分诊断
由于其他的人格疾患与自恋性人格疾患有某些共通的特症，因此往往会与之相混淆，所以将之作一区分是很重要的。
如果一个人的人格特症除了符合自恋性人格疾患之外，还符合一个或更多人格疾患的标准，所有符合标准的人格疾患都应予以诊断。
＊与做作性人格疾患、反社会人格疾患、以及边缘性人格疾患之区分准则：
区分自恋性人格疾患与做作性人格疾患、反社会人格疾患、以及边缘性人格疾患最有用的特症是後三者的互动风格分别是"卖弄风情"(coquettish)、"冷淡无情"(callous)、"贫穷"(needy)，而自恋性人格特症则是"浮夸"。
自恋性人格相对稳定的自我形象，以及相对的缺乏自我毁灭、冲动、与被遗弃方面的议题也可以与边缘性人格疾患作一区分。
自恋性人格疾患在成就上过度的自傲、相对的缺乏情感上的显露、以及对他人情感的轻蔑可以与做作性人格疾患作一区分。
虽然罹患边缘性人格疾患、做作性人格疾患、与自恋性人格疾患的人可能需要许多的注意，然而自恋性人格疾患特别需要的注意是别人的赞赏。
罹患反社会人格疾患与自恋性人格疾患的人有一个共同的倾向是现实、油腔滑调、浅薄、剥削以及不同理，然而自恋性人格疾患并不必然包括冲动、攻击与欺骗等特质；此外，罹患反社会人格疾患者并不如此需求别人的赞美与羡慕；而且自恋性人格疾患通常缺乏儿童期品性疾患的历史或者是成人期的犯罪行为。
＊与强迫性人格疾患的区分准则：
罹患自恋性人格疾患与强迫性人格疾患的人均会对完美主义许下承诺并相信别人无法把事情作得像他们一样好，然而与强迫性人格疾患伴随的自我批评相较，罹患自恋性人格疾患的人则相信他们已达到完美的境界。
＊与分裂病性人格疾患或妄想性人格疾患的区分准则：
多疑与社会退缩通常可以区分分裂病性人格疾患或妄想性人格疾患与自恋性人格疾患，当这些特质出现在自恋性人格疾患时他们通常来自于对不完美或显露缺陷的害怕。
＊与躁狂发作或轻躁狂发作的区分准则：
浮夸也会成为躁狂发作或轻躁狂发作的一部份，然而浮夸的出现乃与心情的改变与功能的损害有关，此一特症可以与自恋性人格疾患作一区分。
＊与一般性医疗情境所造成的人格改变之区分：
自恋性人格疾患必须与导因于一般性医疗情境所造成的人格改变作一区分，在此种状况下，这些特质的出现乃是由于一般性医疗情境对中枢神经系统所带来的直接影响。
＊与习惯性药物使用所造成的人格改变之区分
自恋性人格疾患也必须与导因于习惯性药物使用所带来的人格改变作一区分。
＊与高成就者自恋人格特质的区分：
许多高成就者所显露的人格特质也会被认为是自恋，然而只有当这些特质是没有弹性、不适应、持续、并带来显着的功能损伤或主观的苦恼，如此才算构成自恋性人格疾患。
Incapable of loving themselves, they cannot give to their partners in a relationship-nor can they ever be really satisfied by what they receive.The causes are in childhood and the cures are in middle age.
Kernberg, O. (1978)
六、病因
1.Freud：
主要的自恋(primary narcissism)---婴儿发展的一个必经阶段，在儿童学会爱别人之前，他首先学会的是爱自己(Kernberg,1978)。
病态的自恋乃是一种早期发展的固着，儿童并未从自爱(self-loved)的发展阶段走向客体爱(object love)的阶段(Lazarus,1982)
Freud 认为自恋乃是 libido 的退回并投注在自我身上(Sperry & Carlson， 1993)，由于 libido 的自我投注，因此他认为移情无法建立，是故这群人无法接受心理分析(Lazarus,1982)
2.Kernberg：
Kernberg 指出如果儿童生长在一个冷酷、不同理的父母环境当中，儿童将会发展出攻击与自卑的感觉，而且会有一种恐惧是如果自己不够完美或全能，那麽将得不到父母的爱，为了对抗这样的恐惧，儿童将认同某些父母视之为有价值的自我层面，而且儿童会创造出理想的自我与父母影像以补偿早期的挫折，然而即使如此，这些事实上并无法增进自尊(引自 Stevens, Pfost & Skelly,1984)
3.Kohut：
七、重要名词：
◎自我-客体(self-object)：婴儿无法区分自我与他人，因此将父母或主要照顾者等重要客体视为是自己的一部份。
◎同理的失败(empathic failure)：父母或主要照顾者无法适当的满足儿童的身体与心理需求。
Kohut认为在正常的发展历程中，婴儿一开始以为提供其需求满足的客体是自己的一部份，因此对自己产生全能感并完全的自我关注(主要自恋)；之後由于父母或主要照顾者不够完美的照料，婴儿便会经验到心理的紧张，并尝试去 Split坏的父母与自己的心像，保留好的父母与自己的心像，于是这个自我的正向面便形成自夸的自己，而不好的则被 split 出去并被投射到外在客体，不管是自夸的自我或理想化的父母影像乃是婴儿为增进自尊所做的防卫性努力，然而在健康的发展过程当中，若父母能够适当的反映(mirroring)婴儿的表达与成就，则婴儿的自尊将获得提升，自夸的自己也将变得更真实，然而如果父母的反映有缺失，则此一转换便告失败(引自 Stevens, Pfost & Skelly,1984)
八、相关资讯
1.自恋者并非自爱(self-loved)，而是自我憎恨(self-hatred)，并有着相当低的自尊(觉得自己没有价值，不值得爱)。
2.不断的寻求赞美乃是为了隐藏他们的低自尊，藉由不断的寻求赞美使得他们可以感受到自己是独特、不寻常而伟大的；另一方面，对别人他们会感受到强烈潜意识的妒忌，所以他们会贬低别人。因此在人际关系上，他们一方面依赖别人的赞美(而不是人本身)，然而另一方面却又深深的妒忌别人。一旦他们从别人那里获得想要的东西或当别人的评价是可预测时，他们就会将此人弃之如敝屣，以冷淡、轻蔑的态度对之，并会感到空洞与无聊。
3.他们通常是很能吸引别人的人，并且有能力在某一个领域达成其获得赞美的野心，然而长期而小心的观察後将会发现他们其实很浅薄、轻浮、且没有深度。虽然最初其表现令人印象深刻，然而最终其平凡与陈腐却令人惊讶。
4.他们缺乏情绪的深度，他们的情感似乎未分化，其人格的一个基本特症是"无法经验沮丧"，当他们被遗弃或感到挫折时，表现上看起来好像很沮丧，然而进一步检查之後会发现其实他们真正的情感是"生气和抱怨"，并充斥着"报复心"而非伤心。
5.家庭特症：
冷酷无情的父母并有着隐藏或强烈的攻击
小时候通常是家中重要的角色，譬如：家中唯一的小孩、家中唯一出色的小孩、或是被期待去实现家庭抱负的人，他们当中有许多人在儿童期时扮演天才的角色。
6.无法爱别人的原因是：无法对他人理想化，或者是说对他人的理想化通常无法持续太久，一旦理想化的客体对之作出反应之後，这些人便马上失去他们的价值，这就好比将柠檬榨汁後，随後将之丢弃。
7.性关系的特症是：性关系混乱；看重伴侣的身体，而非对方这个人。
8.治疗的最佳时机是四、五十岁的时候，在这之前，虽然他们会有一些空虚与不满足的感觉，然而他们却忙于追逐赞美并且想像这些将会解决他们的问题，然而当他们慢慢感觉到存在的空虚，并知觉到其自尊永远是那麽低的事实时，他们才会比较有意愿改变，此时改变也才比较有可能(kernberg, 1978)。
九、求助的原因与期待
1.解除症状：前来求助只是为了减轻某些自恋所带来的伤害与痛苦，尚无意愿寻求改变。
2.寻求改变：觉察到自己行为的模式与结果，有了真正想改变的动机(Kernberg,1978；Sperry & Carlson,1993)。
（一）自恋性人格异常的确认
虽然 DSM 的诊断标准和 Kohut 、 Kernberg 等客体关系理论的学者都对自恋性人格疾患作了很清楚的界定与介绍，然而由于他们的自夸与对赞美的需求并不会很快显露，而是随着谘商的进展逐渐出现，因此咨询师要正确的找出此类型的个案并不容易，Stevens, Pfost,与 Skelly遂于1984年提出四个协助咨询师判断的准则，这四个准则分别是：
1.此类个案可能会抱怨焦虑、沮丧与情绪不稳定(这些情绪来自于因着别人小小的冷淡或明显的拒绝所带来的自尊受损)。其强烈的情绪苦恼其实代表着内心的失衡。
2.此类个案之所以寻求谘商乃是因为在自夸的自我影像与自贬的自我影像之间失调与过剧的波动，这些竞争的自我影像带来极大的混淆并反映出一个分裂及协调极差的自我感。
3.此类个案可能表达出对其生理健康与身体功能的关切，这些关切可能是模糊的、也可能是特定的，然而均没有机体的基础。更重要的是他们对身体的整体与整合感就跟其自我影像一样失调。
4.最後，当此类个案发现其人际关系有缺陷时，他们便可能前来寻求谘商，在人际上，他们通常会经验到强烈的挫折、生气与空虚(Stevens, Pfost & Skelly,1984)。
对 Kohut 而言，自恋性人格异常最大的特症是随着治疗的开展，个案与咨询师之间关系的本质，而不是个案表达出来的一些议题或生活史。不过 Kohut 仍指出自恋性人格异常可能报告的四个问题，分别是：
1.在性方面：邪恶的性幻想或性兴趣的减低。
2.在社会方面：工作士气低落、没有能力建立亲密关系、以及从事违法的活动。
3.在人格特质方面：缺乏幽默、缺乏同理、缺乏均衡感、生气控制力差、以及过分的虚伪。
4.在心身方面：关切身体与心理的健康、以及机体系统的失调(引自Stevens, Pfost & Skelly,1984)
（二）治疗目标
1.治疗目标大部分取决于个案的期待与需求。
2.大多数个案想要与期待的治疗是支持与减轻其自恋所带来的伤害，一旦症状减轻，个案将会离开并且没有意愿继续长期的治疗(Sperry & Carlson,1993)。
3.如果个案愿意接受长期治疗，一般而言，治疗的目标在于协助个案重建一个稳定与协调的自我(Stevens, Pfost & Skelly,1984)。
◎Long指出大多数治疗者处理与危机有关的症状、或与第一轴的诊断有关的症状，而不会去处理人格疾患本身。(http://www.mental health.com/rx/p23-pe07.html)
（三）治疗策略
1.Kernberg
强调移情关系与修通，并依赖象症性、潜意识的材料之解释，其中最重要的是自夸的防卫功能，治疗的目标乃在整合经由防卫的 splitting 所制造出来的分裂的自我心像，咨询师应探索与解释一个饥渴、与需求匮乏的小孩被遗弃的影像以及生气的感觉(引自Stevens, Pfost & Skelly,1984)。
2.Kohut
重新协助个案经历一个发展成熟自我所必要的发展阶段：
个案在谘商情境当中应被允许去表现出他们的自夸并将咨询师理想化，因此个案将视咨询师是良善与完美无缺的人，并期待无条件与无限制的肯定，在接纳与允许的气氛之下，咨询师应反映出个案的成就与情绪，当个案理想化与依赖的需求出现时，个案与咨询师的限制应被敏感的提及，并使用解释去澄清发展固着的早期决定因素，藉由处理无限制的自夸以及催化一些理想与标准的内化，咨询师引导个案历经一个成熟自我的建立所必要的发展情境(引自Stevens, Pfost & Skelly,1984)。
◎客体关系理论与个人中心学派的统整
（四）个案与咨询师的动力
个案不是理想化咨询师，就是贬低咨询师，而对咨询师的贬低则源自于对忌妒的一种防卫(Stevens, Pfost & Skelly,1984)。
当谘商逐步进展之後，个案将表现出其自恋的互动形态，这就构成了移情。Kernberg 描述了此类个案的负向移情，不是明显的敌意，就是对咨询师隐含的贬低，这些行为反映出个案幼年挫折、被误解、与无价值感的经验，因此将生气投射到咨询师身上。
Kohut 则区分两种移情的反应，一个是反映的移情(the mirror transference)，一个是理想化的移情(the idealizing transference)，前者意指个案对被肯定(自己、行为与情感)的需求；後者意指需要强有力与稳定的其他人去增进其自尊并稳定其自我影像。
个案的这些移情将导致咨询师的反移情，个案对赞美的要求，咨询师可能会感觉到无聊与挫折；个案对微小伤害与挫折的敏感可能使得咨询师感到惊讶；当咨询师发现自己所扮演的角色时，可能感到生气与沮丧；对于个案的移情，咨询师可能以拒绝的态度回之，并造成谘商提早结束；对于被个案理想化，咨询师可能会经验到喜悦、困窘、或生气。这些都是咨询师面对此类个案时可能有的反应。
如果咨询师不了解个案的内在动力，将无法有效的治疗此类个案。如果咨询师抗拒成为一个全能的供给者，咨询师也就避免了自恋的关系，同时也使得改变无法产生，了解个案对赞美的需求，咨询师可以重获控制权、滋养其关系，并促进个案理想与标准的内化。
（文/楊明磊 来源：心理氧吧）
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