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心理疾病:精神分裂症的伦理挑战
发布时间：2015-07-17 10:37 类别：心理疾病
心理导读：精神分裂症的一级预防这一概念颇具吸引力。在开发富有创造力的风险模型及应用于前驱期症状出现前的干预措施方面，人们已做了实质性的工作。鉴于这些研究涉及不同的目标人群、干预措施及原理，我们需要针对研究对象进行个体化的利弊权衡，其间不可避免地涉及到伦理问题。 ---www.tspsy.com
心理疾病:精神分裂症的伦理挑战
一项发表于7月《精神分裂症通报》的研究中，美国哥伦比亚大学精神病学系的Paul S. Appelbaum探讨了精神分裂症一级预防中的七大伦理挑战。
一、如何选择研究目标人群？
第一代的干预性研究聚焦于那些已出现前驱期症状的患者，通常为青少年。然而，随着领域内的发展，干预时间点已提前至疾病进展之前。在缺乏前驱期症状之前，如何确定研究对象？目前大部分研究将精神分裂症家族史阳性的儿童作为目标人群；然而，精神分裂症患者的子女仅代表一小部分受累群体，所以人们从一般人群中确定“高危”个体的思路需要拓宽。
另外，将受试者划分为“高危”将对其造成一定影响，且这一效应对于那些无精神症状、并不被视为对精神分裂症易感的个体（如来自高危家庭及一般群体的孩子）更为显著。污名和歧视随之而来，这一风险须加以考虑。
二、从前驱期症状转变至精神病的可能性有多大？
研究显示，前驱期患者转变为精神病性障碍的可能性为30-40%或更高；与之形成对比的是，父母中若有一方为精神分裂症患者，子女罹患该病的风险约为10%。随着转变率的下降，研究受试者潜在的获益也在减少；考虑到干预措施的潜在副作用，研究对个体所造成的风险更难以开脱。
三、是否可能产生继发获益？
鉴于在没有干预措施的情况下，仅有一小部分潜在目标对象可能罹患精神分裂症，即便干预手段确凿有效，大部分人不会从该干预中获益。然而，某些干预措施（尤其是社会心理干预）可能更加着眼于周边问题而非转变为精神病本身，进而带来降低精神病风险之外继发的积极后果，如社会适应能力提高，更好的亲子互动，以及认知功能增强等。
四、干预的风险性有多大？
墨尔本、纽黑文及其他地方的前驱期研究引发了大量针对抗精神病药使用的相关争议。尽管对于真正的精神病性障碍患者而言，此类药物使用的风险收益比尚可接受，但对于一组大部分将来并不会发展为精神分裂症的未成年人而言，其应用值得商榷。对于这一群体而言，非药物干预手段，包括认知行为治疗或营养补充剂的风险则低很多。
五、如何告知研究受试者？
知情同意中，研究者需要告知受试者他们为何被招募进入研究；很多情况下，原因在于这些受试者被怀疑具有较高的精神分裂症发病风险。然而事实上，即便家人中确有精神分裂症患者，人们也或许并不知道其他家人的患病风险也会增高；若基于内表型从一般人群中确定高危个体（若有可能），对受试者的打击程度更甚。受试者及其家人可能表现出焦虑及精神上的痛苦，而这种反应在那些“更无辜”的个体中可能更为显著。
六、将个体划归为“高危”后，是否有相应步骤消减负性影响？
一种减轻潜在不良后果的方式在于，帮助受试者及其家人正确看待相关信息。虽然仅有少部分极高危个体最终会发展为精神病，但知情同意者（通常为少数受试者的家长）可能存在一种倾向，即将“高危”视为“一定会发生”；精神分裂症患者的后代可能尤其倾向于高估自己的风险。研究者有义务提供针对相关风险的、经过深思熟虑的结构化信息。
例如，使用相对风险（如“精神分裂症风险升高10倍”）可能导致一般人或医师过高估计发病的可能性，而使用绝对风险（如“罹患精神分裂症的风险为10%”）的误导性则相对较轻，尤其是使用常用语（如“10个人里面有1个”）时。另外，主动强调保护不会发病的可能性（如“90%的个体不会发病”）则更令人安心。
七、是否提供后续治疗/支持？
一些干预手段可能有助于调节精神分裂症内表型，进而降低发病风险。然而，若不进行长期随访，这些手段的效果难以确定。展示出相应效果后，研究者不能简单地一走了之，自己回头看看基线时的精神分裂症风险，而让受试者自己面对残局。总体而言，在维持受试者接受有效干预这一方面，医学研究者有持续的义务；若承认上述关系，研究所面临的关于“剥削患者”的争议会少一些。然而在很多研究中，干预手段的有效性直到很长时间之后方可显现，这也增加了履行这一义务的难度。
作者总结道，上述问题并不意味着工作从伦理角度无法开展，只是具有难度。精神分裂症有效干预的前景如此吸引人，我们应尝试一切手段加以推进。这一过程没有受试者们的参与是无法实现的，研究者不应牺牲这一群体的利益。
文献索引：Appelbaum PS. Ethical Challenges in the Primary Prevention of Schizophrenia. Schizophr Bull. 2015 Jul;41(4):773-5. doi: 10.1093/schbul/sbv053. Epub 2015 Apr 22. No abstract available.
(文/医脉通 | 来源/medlive)
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